NOM :                                                    Prénom :

Adresse :

Code postal :                                          Commune :

Sexe :                                                    Date de naissance :

Catégorie :                                                   Licencié(e) :  OUI - NON

N° LICENCE :....................................Club ou Groupe scolaire

 Date et signature (ou celle du représentant légal pour les mineurs)

 

Les DROITS D’INSCRIPTION pour les courses à partir de juniors sont de : 5 €

DATE LIMITE D’INSCRIPTION PAR COURRIER : 04 Dec 2009 sinon sur place le jour de la course .

(Il n’y aura pas de majoration le jour de la course, toutefois pour simplifier la tâche des organisateurs,nous vous serions très reconnaissants de vous inscrire par courrier avant le 05/12/2008) .
Les inscriptions pour les catégories mini-poussins(es) à cadets(ettes) sont gratuites  .
AUCUNE INSCRIPTION NE SERA EFFECTUEE SANS CERTIFICAT  MÉDICAL (- 1an) OU PRÉSENTATION D'UNE LICENCE DE SPORT conforme à la réglementation en vigueur au jour de l'inscription                      

·       Assurance Responsabilité Civile : l’organisateur a souscrit une assurance garantissant tous les participants.·    Individuelle Accident : les licenciés bénéficient des garanties accordées par l’assurance liée à leur licence. Il incombe aux autres participants de s’assurer personnellement.

Chèques à envoyer à l’ordre de : AMAR Renaison

à Mr André GEORGES 11 Impasse Falconnet 42300 Roanne

renseignements : André GEORGES : 04 77 71 50 20 ou Bernard Furnon : 04 77 64 29 20