Service de Rhumatologie Professeur Olivier MEYER Cours DCEM3

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Pathologie de l'appareil locomoteur - rhumatologie DCEM3
Internat n° 296

• La polyarthrite rhumatoïde (PR) est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques de l'adulte.
• Elle toucherait 0,5 à 1 p.100 de la population féminine.
• Sa cause est inconnue, mais on incrimine l'interaction d'une prédisposition génétique et de facteurs d'environnement parmi lesquels le virus d'Epstein Barr semble jouer un rôle d'activateur, sinon d'initiateur.

ETIOLOGIE

A. Génétique de la PR

Les jumeaux homozygotes sont plus souvent concordants pour la PR (15 à 30 %) que les jumeaux dizygotes (5 à 10 %). Plusieurs gènes vont intervenir dans le déterminisme de la PR. Ils comptent pour 60 % environ dans le risque de développer la maladie. Le plus connu est le gène HLA-DRB1 situé sur le chromosome 6 humain (ce gène à lui tout seul représente 30 % du risque génétique à développer une PR) : certains allèles sont associés de façon statistiquement significative : DRB1*0401, 0404, 0405, 0408, 0101, 0102, 1001 et 1402. Nombre de ces allèles ont en commun une séquence sur le troisième segment hypervariable appelé épitope partagé. Environ 75 % des patients caucasiens d'Europe du Nord sont porteurs de l'un de ces allèles contre 25 % environ dans la population générale. Les autres gènes sont actuellement en cours de localisation sur le génome (chromosomes 1, 3 et 18) et divers gènes candidats font l'objet d'études sur des populations de PR et de leurs parents.

B. Facteurs d'environnement

Ils restent totalement inconnus. Plusieurs agents infectieux joueraient un rôle déclenchant possible, mais peut-être de façon indirecte :

• Le virus EBV semble avoir des propriétés d'activateur polyclonal des lymphocytes B. Les lymphocytes T de PR, semblent déficients pour contrôler la prolifération des lymphocytes B déclenchée par l'EBV. Les mycobactéries ont été incriminées par l'intermédiaire de protéines du choc thermique, HSP 65kD, susceptibles de déclencher une réponse proliférative T croisée avec certaines protéines du choc thermique des chondrocytes humains.
• Les bactéries d'autre nature produisent aussi d'autres HSP capables de reconnaître certaines molécules HLA de classe II DRB1*0404.
• Les superantigènes bactériens peuvent stimuler de nombreux clones T dont certains sont particulièrement représentés dans les synoviales de polyarthrite rhumatoïde.

C. Mécanismes intermédiaires

L'inflammation rhumatoïde, quelque soit la cause, résulte d'une infiltration de la synoviale par des cellules inflammatoires (lymphocytes T, lymphocytes B, monocytes macrophages) qui viennent renforcer le potentiel inflammatoire des synoviocytes résidants : type A d'origine macrophagique et type B d'origine mésenchymateuxe fibroblastique. Les cellules présentatrices d'antigène (telles les cellules dendritiques) produisent des cytokines telles que l'IL18, l'IL12 et l'IL1 qui activent les lymphocytes T. Le TNFalpha joue également un rôle important de chef d'orchestre des cytokines proinflammatoires. Les monocytes macrophages produisent des facteurs d'angiogénèse tel que le VEGF qui favorisera l'apport de cellules inflammatoires. La réponse T spécifique est de type Th1 avec production d'IL2 et d'INFgamma, et plus accessoirement de type Th2 avec production d'IL4, d'IL10 et d'IL13. A un stade plus évolué de la réaction inflammatoire, les monocytes macrophages produisent de grandes quantités d'IL1 et de TNF alpha dont l'activité ne peut être suffisamment freinée par leurs inhibiteurs naturels, IL1-Ra et récepteurs solubles de l'IL1 d'une part, récepteurs solubles du TNFalpha d'autre part. Les fibroblastes produisent également de l'IL1 et du TNFalpha, ainsi que des chimiokines (chimiotactiques) telles que l'IL8, des métalloprotéases et du NO, des radicaux libres, des prostaglandines PGE2. Le phénotype de ces fibroblastes synoviaux est proche de celui de cellules transformées avec expression de divers oncogènes (C-myc). Les chondrocytes participent aux phénomènes de chondrolyse en produisant de l'IL1 et des métalloprotéases et en diminuant ses capacités de synthèse des protéoglycanes. Enfin, les monocytes, stimulés par le TNFalpha et diverses molécules des lymhocytes T tel que RANK-ligand, se différencient en pré-ostéoclastes puis en ostéoclastes qui résorbent l'os sous chondral (figure).

DIAGNOSTIC

Nous prendrons pour type de description la polyarthrite rhumatoïde chez la femme de 40-50 ans.

A. Début

Le début est progressif, insidieux : c'est la période des hésitations diagnostiques. C'est surtout la clinique qui permet l'orientation, la biologie et la radiologie étant souvent sans particularité à ce stade. L'Association des Rhumatologues Américains a proposé en 1987 une série de critères pour la classification de la polyarthrite rhumatoïde (tableau 1). Ils sont souvent pris en défaut à cette période précoce de l'évolution.

Critères de l'American College of Rheumatology 1987 pour la classification de la polyarthrite rhumatoïde*

1. Raideur articulaire matinale : raideur matinale articulaire ou périarticulaire, durant au moins une heure avant l'amélioration maximale. 2. Arthrite d'au moins 3 groupes articulaires : gonflement des tissus mous ou épanchement (et non pas saillie osseuse isolée) d'au moins 3 groupes articulaires touchés simultanément, observés par un médecin. Les 14 groupes possibles sont, à droite ou à gauche, les IPP (interphalangiennes proximales), les MCP (métacarpo-phalangiennes), les poignets, les coudes, les genoux, les chevilles et les MTP (métatarso-phalangiennes). 3. Arthrite des articulati ons des mains : gonflement d'au moins un groupe articulaire (voir définition en 2) parmi poignets, IPP ou MCP. 4. Arthrite symétrique : atteinte simultanée des mêmes groupes articulaires (voir définition en 2) des deux côtés du corps (l'atteinte bilatérale des IPP, des MCP, ou des MTP est acceptable sans symétrie absolue). 5. Nodules rhumatoïdes : nodules sous-cutanés, sur les proéminences osseuses, les surfaces d'extension, ou dans les régions para-articulaires, observés par un médecin 6. Facteur rhumatoïde sérique mise en évidence de quantités anormales de facteur rhumatoïde sérique par une méthode dont les résultats sont positifs chez moins de 5 % des sujets témoins normaux. 7. Modifications radiologiques : modifications radiologiques typiques de polyarthrite rhumatoïde sur les radiographies de face des mains et des poignets, avec obligatoirement des érosions ou une décalcification osseuse évidente localisée des articulations atteintes ou de façon plus nette dans les régions adjacentes à ces articulations (des modifications d'allure seulement arthrosique ne conviennent pas).

* Au moins 4 des 7 critères sont exigés
Les critères 1 à 4 doivent être présents depuis au moins 6 semaines

1. Clinique

a. Signes articulaires aux mains

L'atteinte des mains inaugure les signes articulaires :

• Douleur et enraidissement matinal des poignets et des doigts constituent les signes fonctionnels d'appel ;
• Une tuméfaction (gonflement en fuseau des interphalangiennes) est notée dès l'inspection
• On note une douleur à la pression à la mobilisation des doigts qui est limitée.

Vont orienter vers une polyarthrite rhumatoïde débutante :

• La topographie des arthrites : l'atteinte porte sur les poignets, les métacarpophalangiennes, et les interphalangiennes proximales, surtout des IIème et IIIème doigts, respectant les interphalangiennes distales :
• Les arthrites sont fixes, bilatérales et grossièrement symétriques ;
• L'enraidissement douloureux est maximal le matin au réveil et cède après un temps variable de " dérouillage " grossièrement proportionnel au degré de l'inflammation ; il s'accompagne parfois d'une ténosynovite des extenseurs ou des fléchisseurs des doigts (gonflement des gaines tendineuses).

b. Autres atteintes articulaires

L'atteinte des mains et des poignets s'associe souvent à des arthrites des avant-pieds : métatarsophalangiennes surtout.

c. Examen général

• L'état général est en règle conservé : tout au plus note-t-on une fébricule, un amaigrissement modéré, une asthénie
• L'examen clinique est normal. Il existe parfois des adénopathies superficielles d'aspect inflammatoire

2. Radiographies

a. Technique

L'examen radiologique est toujours bilatéral et comparatif. Il comprend un cliché de face et parfois de profil selon l'article intéressé.

b. Résultats

A ce stade, les radiographies ne montrent pas grand chose :

• parfois on noter une déminéralisation juxtaarticulaire " en bande " des métacarpophalangiennes
• mais les interlignes articulaires sont respectés dans leur hauteur et leur forme.

3. Biologie

a. Syndrome inflammatoire

Certains signes témoignent du caractère inflammatoire de l'atteinte articulaire :

• la vitesse de sédimentation est augmentée
• l'hémogramme est peu modifié : discrète anémie (11 à 12 g d'hémoglobine/dl), rarement hyperleucocytose ou hyperplaquettose
• présence de protéine C réactive

b. Facteurs rhumatoïdes

Les réactions de détection des facteurs rhumatoïdes (latex et Waaler-Rose) sont parfois négatives à ce stade (40 % des cas environ des polyarthrites vues en service hospitalier), ce qui bien sûr n'élimine pas le diagnostic.

c. Anticorps antifilaggrine

Ces anticorps sont présents chez 60 % des polyarthrites avec facteurs rhumatoïdes et 15 % des polyarthrites sans facteurs rhumatoïdes. On les détecte par des réactions d'immunofluorescence sur coupe d'Ïsophage de rat (anticorps anti-kératine) ou sur frottis de cellules de l'épithélium buccal humain (anticorps antipérinucléaires) et par ELISA à partir de peptides riches en citrulline (acide aminé résultant de la déimination de l'arginine).

En règle, en quelques mois, soit d'une seule tenue, soit par des poussées successives, l'évolution de la polyarthrite rhumatoïde se fait vers une diffusion des arthrites.

B. Stade de polyarthrite rhumatoïde évoluée

Le diagnostic est facile

1. Clinique

a. Les mains

Les signes articulaires prédominent encore aux mains :

• les gonflements touchent poignets et doigts
• ils sont toujours grossièrement symétriques
• ils s'accompagnent d'un enraidissement douloureux maximal au réveil
• les destructions articulaires et capsuloligamentaires aboutissent à des déformations caractéristiques :

de profil la main rhumatoïde prend un aspect en dos de chameau : gonflement dorsal du poignet et gonflement des métacarpophalangiennes sont séparés par une dépression qu'accentue l'atrophie musculaire des interosseux

les doigts sont déviés vers le bord cubital de la main, classique " coup de vent " initialement réductible (figure 2)

les articulations interphalangiennes proximales, d'abord renflées en fuseau, s'enraidissent soit en flexion (aboutissant aux doigts en boutonnière, pouce en " Z ") soit en extension (doigts en col de cygne)

la tête cubitale est parfois le siège d'une mobilité anormale, en touche de piano, et peut se luxer en arrière, venant menacer les tendons extenseurs qui peuvent se rompre (figure 3).

Aux signes articulaires peuvent s'associer un amincissement de la peau, une atrophie des muscles et parfois un érythème vermillon de la paume de la main

b. Autres atteintes articulaires

Pieds : les atteintes sont volontiers associées à celles de la main :

• elles touchent les métatarsophalangiennes qui sont tuméfiées, douloureuses, limitées; les signes sont ici aussi grossièrement symétriques ; des déformations vont s'installer par effondrement de l'arche plantaire antérieure et subluxations métatarsophalangiennes (avant-pied rond, orteils rétractés en marteau ou en griffe, hallux valgus aboutissant à un avant-pied triangulaire) ;
• une atteinte médiotarsienne ou tibiotarsienne est plus rare.

Grosses articulations des membres : elles ne sont pas épargnées. Leur atteinte garde souvent un caractère de symétrie. Elle se traduit par un gonflement douloureux spontanément et à la mobilisation, aboutissant à une limitation de l'amplitude articulaire. Ainsi sont habituellement touchés: les genoux, les coudes, les épaules. La hanche est rarement atteinte. Les genoux sont volontiers le siège d'un épanchement comme l'atteste l'existence d'un choc rotulien. L'examen du liquide synovial est utile au diagnostic. On palpe le creux poplité et le mollet à la recherche d'un kyste synovial dont la rupture peut en imposer pour une phlébite. Il convient de faire un bilan précis des atteintes articulaires (amplitude chiffrée des mouvements, rétractions, attitudes vicieuses, laxité)

Petites articulations : leur atteinte est beaucoup plus rare (temporomaxillaires surtout).

Rachis :

• le rachis cervical est fréquemment le siège de douleurs inflammatoires; son atteinte peut aboutir à une luxation atloïdoaxoïdienne;
• la polyarthrite rhumatoïde épargne le rachis dorsal et lombaire.

c. Examen général

Il cherche :

• un phénomène de Raynaud
• surtout des nodules cutanés rhumatoïdes, de grande valeur diagnostique : fermes, indolores, mobiles, de taille variable (quelques millimètres à plusieurs centimètres), recouverts d'une peau normale, ils siègent électivement dans la région olécrânienne, les crêtes cubitales ou au voisinage des articulations atteintes.

2. Radiographie

a. Signes radiographiques

Ils associent:

• un épaississement des parties molles
• une déminéralisation des épiphyses
• un pincement de l'interligne articulaire traduisant l'amincissement du cartilage ;
• des érosions osseuses juxtacartilagineuses au voisinage des zones de réflexion synoviale ;
• des géodes sous-chondrales

• mais pas d'ostéophytes.

b. Topographie des lésions

• Aux pieds, signalons la précocité des érosions de la tête du 5' métatarsien.
• Aux mains, les interlignes carpiens se pincent précocement, des géodes apparaissent, aboutissant tardivement à une véritable fusion des os du carpe (" carpite " rhumatoïde). S'y associe une atteinte des métacarpophalangiennes et, plus tardivement, une atteinte des interphalangiennes distales.
• A la hanche, le pincement global de l'interligne aboutit parfois à une protrusion acétabulaire.
• En C1C2 une distance entre l'arc antérieur de l'Atlas et le bord antérieur de l'ondotoïde dépassant 5 mm (cliché de profil en flexion active) traduit une luxation C1-C2.

3. Biologie

a. Signes inflammatoires

Selon l'évolutivité de l'atteinte rhumatismale, les signes biologiques d'inflammation sont plus ou moins accentués: vitesse de sédimentation, hyperalpha-2-globulinémie, hypergammaglobulinémie, présence de protéine C réactive, hypercomplémentémie.

b. Facteurs rhumatoïdes

Les recherches de facteurs rhumatoïdes par les réactions d'agglutination du latex ou d'hémagglutination de Waaler-Rose sont habituellement positives (85 p. 100 des polyarthrites rhumatoïdes).Il faut exiger un taux de 1/64 pour le Waaler-Rose et de 1/80 pour le latex. Ces réactions ne sont pas spécifiques de la maladie rhumatoïde et un résultat positif doit être interprété en fonction du contexte clinique.

c. Autres anticorps

D'autres anticorps sont plus rarement rencontrés: anticorps antinucléaires (25 p. 100 des polyarthrites rhumatoïdes) surtout, en général à un taux faible posant parfois des problèmes de diagnostic différentiel. On insiste sur les anticorps antikératine et les anticorps anti-périnucléaires et anti-peptides citrullinés qui dépistent les anticorps antifilaggrine, qui sont spécifiques de la polyarthrite rhumatoïde (98 % de spécificité).

4. Ponction articulaire

L'examen du liquide synovial apporte de précieux renseignements. La ponction sera faite avec des précautions d'asepsie rigoureuse.

• Le liquide est souvent de viscosité diminuée.
• La cellularité est variable souvent entre 5 000 et 50 000 éléments à majorité de polynucléaires. Certains polynucléaires contiennent des inclusions cytoplasmiques arrondies et prennent un aspect en grains de raisins (ragocytes). Un tel aspect n'est pas spécifique de la polyarthrite rhumatoïde.
• Le liquide est riche en albumine et en immunoglobulines.
• Il existe fréquemment des facteurs rhumatoïdes (mais pas plus fréquemment que dans le sérum).
• Mais surtout le taux de complément synovial est habituellement effondré, témoin de la consommation intra articulaire des facteurs du complément.

5. Biopsie de synoviale

La biopsie synoviale n'est nullement nécessaire au diagnostic mais peut rendre parfois service dans les formes oligoarticulaires.

Lorsqu'elle est pratiquée, elle peut montrer plusieurs modifications dont le groupement permet d'évoquer le diagnostic :

• multiplication des synoviocytes de surface qui s'agencent en 3 à 5 assises cellulaires ; hypertrophie des villosités synoviales ;
• infiltrats cellulaires lymphoplasmocytaires périvasculaires qui peuvent se grouper en nodules ;
• dépôts fibrineux à la surface ou à l'intérieur des franges synoviales
• foyers de nécrose.

C. Formes cliniques

1. Formes de début

a. Symptomatiques

Topographiques : citons les formes de début suivantes:

• début asymétrique monomélique
• début ténosynovial ou bursal: surtout aux mains
• début monoarticulaire (5 p. 100 des cas) touchant surtout le poignet, plus rarement le genou, exceptionnellement la hanche (posant le problème parfois difficile avec une tuberculose: intérêt de la biopsie synoviale)
• début par les grosses articulations des membres (15 p. 100 des cas): genoux, épaules, chevilles, rarement coudes ou hanches;
• début par atteinte isolée des avant-pieds (15 p. 100 des cas), métatarsalgies avec raideur matinale.

Selon l'intensité :

• début aigu (5 à 15 p. 100 des cas) du fait de la brusquerie des signes et l'intensité des phénomènes inflammatoires pouvant simuler un rhumatisme articulaire aigu
• début arthralgique simple, sans gonflement ni enraidissement
• début à type de rhumatisme palindromique
• début extraarticulaire.

b. Après un facteur déclenchant

• Polyarthrites post-angineuses posant un problème diagnostique avec le RAA
• Polyarthrites débutant sur une articulation traumatisée posant un problème médicolégal.

2. Formes anatomiques

a. Destructrices

• Articulaires, aboutissant parfois à la main à l'aspect classique de doigts en lorgnette.
• Tendineuses, conséquence d'une ténosynovite négligée ou d'une luxation de la tête cubitale. Un traitement préventif doit permettre d'éviter cette complication.

b. Non destructrices

Après plusieurs années d'évolution.

3. Formes selon le terrain

a. Polyarthrite de l'homme adulte

Elle est rare (20 p. 100 des cas). Souvent atypique dans son début (monoarticulaire). L'atteinte de la hanche y serait plus fréquente.

b. Femme enceinte

Au cours de la grossesse, la polyarthrite entre souvent en rémission spontanée. La rechute survient après l'accouchement.

c. Ictère

Infectieux ou rétentionnel, il est également l'occasion d'une rémission spontanée.

d. En cas d'hémiplégie

Les signes articulaires du côté paralysé vont habituellement régresser.

e. Polyarthrites infantiles et juvéniles

La polyarthrite rhumatoïde avec facteurs rhumatoïdes IgM peut survenir chez l'enfant de moins de 15 ans, souvent aux alentours de la puberté, et volontiers chez la fille.

Mais l'enfant fait habituellement une maladie différente de celle de l'adulte parce que séronégative.

Cette entité est à séparer des autres rhumatismes inflammatoires de l'enfant :

• forme systémique ou maladie de Still
• forme oligoarticulaire avec anticorps antinucléaires, extensive ou non, et risque d'uvéite torpide à rechercher systématiquement par un examen bisannuel ;
• forme oligoarticulaire avec enthésopathies HLA B27 positive qui se complique volontiers d'une spondylarthrite ankylosante
• forme associée à un psoriasis cutané.

4. Formes viscérales

a. Manifestations hématologiques

Certaines sont fréquentes :

• adénopathies (30 p. l00) dans le territoire des articulations enflammées
• splénomégalie (5 à l0 p. l00), habituellement modérée ;
• anémie normochrome normocytaire, parfois hypochrome, peu régénérative avec fer sérique abaissé et coefficient de saturation de la sidérophylline peu diminué
• hyperleucocytose et hyperplaquettose inconstantes témoignant du syndrome inflammatoire.

D'autres sont plus rares :

• éosinophilie : elle doit faire rechercher une intolérance médicamenteuse ; ailleurs elle témoigne d'une forte évolutivité ;
• leuconeutropénie: exceptionnelle, elle constitue avec la splénomégalie et la polyarthrite un des trois éléments du syndrome de Felty. La polyarthrite évolue souvent depuis plus de dix ans lorsque la neutropénie est découverte; elle est souvent éteinte, laissant des séquelles mécaniques variables. Les manifestations viscérales et cutanées sont fréquentes. La biologie permet de noter une forte séropositivité, la présence presque constante d'anticorps antinucléaires. L'évolution est variable, dominée par le risque infectieux souvent mortel.

b. Syndrome sec

• Il associe xérostomie (sécheresse buccale), xérophtalmie (sécheresse des yeux) et polyarthrite.
• Sa fréquence au cours de la polyarthrite rhumatoïde varie selon les tests utilisés pour le mettre en évidence: le test de Shirmer et l'épreuve au rose bengale suffisent en pratique pour le dépister (mais la biopsie des glandes salivaires accessoires, voire la scintigraphie salivaire dynamique permettent d'aboutir à une fréquence du syndrome sec voisine de 50 p. l00 chez les PR).

c. Manifestations nerveuses

Elles sont de plusieurs types.

Centrales : compression médullaire par dislocation atloïdoaxoïdienne, exceptionnelle alors que le diastasis Cl-C2 est très fréquent.

Périphériques :

• compression tronculaire dans un défilé: médian au canal carpien, tibial postérieur dans la gouttière rétromalléolaire interne
• multinévrites sensitivomotrices: le tableau est celui de mononévrites multiples, asymétriques, survenant au cours de polyarthrites rhumatoïdes sévères avec nodosités sous-cutanées, taux élevés de facteurs rhumatoïdes et de complexes immuns solubles, parfois cryoglobulinémie et hypocomplémentémie de consommation; certaines formes se rapprochent anatomiquement de la périartérite noueuse;
• polynévrites sensitives pures se traduisant par des paresthésies et une hypoesthésie symétrique en gants et en chaussettes, avec abolition des réflexes ostéotendineux mais sans déficit moteur; il s'agit inconstamment de polyarthrites sévères et l'évolution régressive est possible en quelques semaines ou mois. D'autres formes évoluent comme une multinévrite d'angéite nécrosante.

d. Manifestations cutanées

• Nodules rhumatoïdes
• Lésions de vascularite (purpura nécrotique, micro-infarctus digitaux des doigts et des orteils, pulpes et sertissures des ongles): elles peuvent s'observer au cours de polyarthrites sévères, parfois accompagnant d'autres manifestations viscérales (PR maligne).
• Signalons la fréquence des ulcères de jambe.

e. Manifestations oculaires

• Outre la xérophtalmie à l'origine d'une kératoconjonctivite fréquente, il est possible d'observer plus rarement des lésions de sclérite rhumatoïde: épisclérite le plus souvent, scléromalacie perforante, exceptionnelle.
• Les autres manifestations oculaires sont le fait de complications des anti-paludéens de synthèse : dépôts cornéens sans gravité, rétinite pigmentaire irréversible, très grave.

f. Manifestations pleuropulmonaires

• Les pleurésies rhumatoïdes sont rares. Elles peuvent survenir en l'absence de poussée articulaire. Le liquide pleural est caractérisé par une formule d'exsudat, avec hypoglycopleurie et chute du complément total.
• Les nodules pulmonaires sont exceptionnels (0,4 p. 100), plus fréquents chez l'homme ; ils surviennent dans les polyarthrites sévères après plusieurs années d'évolution. Il s'agit de nodules arrondis ou ovalaires, de siège sous-pleural, de taille variable (0,5 à 3 cm de diamètre), souvent de simple découverte radiographique. Ils sont stables durant de longues années, pouvant disparaître ou confluer, voire s'excaver, posant le problème d'une surinfection. Ils peuvent se rompre dans la plèvre et créer un pneumothorax. Leur fréquence serait toute particulière chez les mineurs atteints de silicose et de polyarthrite rhumatoïde (syndrome de Caplan-Colinet).

g. Manifestations cardiovasculaires

• La péricardite serait fréquente, sans traduction clinique, son dépistage est aidé par l'échocardiographie. Le liquide, rarement étudié, a les mêmes caractéristiques que le liquide de pleurésie. L'évolution vers la constriction a été décrite
• Le myocarde est en général respecté, parfois à l'origine d'un trouble de la conduction.
• L'endocarde est le siège d'épaississements valvulaires mitroaortiques dépistés par l'échographie car le plus souvent muets cliniquement.

h. Amylose

• C'est une complication non exceptionnelle de la polyarthrite rhumatoïde. Sa fréquence anatomique (15 p. 100) dépasse la fréquence de son expression clinique. (1 %)
• C'est une amylose hépato-spléno-rénale de type AA
• Elle se révèle habituellement par une protéinurie, voire un syndrome néphrotique qu'il faut savoir différencier d'une complication iatrogène (sels d'or, D-pénicillamine, analgésiques...).
• La biopsie rénale, rectale, gingivale, ou de glande salivaire accessoire, avec les colorations spécifiques (thioflavine, rouge Congo) permet son diagnostic.

D. Diagnostic différentiel

Le diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde se pose différemment selon le tableau clinique réalisé.

1. Devant un début aigu polyarticulaire

Il faut discuter les affections suivantes.

a. Rhumatisme articulaire aigu

Le problème se pose rarement en pratique chez l'adulte jeune; on recherche une infection streptococcique récente, une atteinte cardiaque associée, et on s'aide, non pas d'un prélèvement de gorge, négatif à ce stade, mais du dosage des antistreptolysines ou des antistreptodornases.

b. Polyarthrite inaugurale d'hépatite virale

Intérêt du dosage des transaminases, de l'antigène HBs et des IgM anti-HBc; la polyarthrite guérit avec l'apparition de l'ictère.

c. Autre polyarthrite virale

Rubéole et Parvovirus B19 surtout.

d. Manifestations articulaires de l 'endocardite d'Osler

Intérêt des hémocultures, de l'échocardiographie à la recherche de végétations valvulaires; ce diagnostic est d'autant plus important que les facteurs rhumatoïdes sont fréquents (50 p. l00) au cours des endocardites subaiguës.

2. Devant un début monoarticulaire

Il faut discuter les affections suivantes.

a. Tuberculose

Intérêt de la biopsie synoviale.

b. Crise de goutte ou plus souvent de chondrocalcinose articulaire

C'est dire l'intérêt de la recherche des microcristaux dans le liquide synovial.

c. Arthrite infectieuse d 'expression abâtardie par un traitement antibiotique

Beaucoup plus souvent discutée.

3. Devant une polyarthrite évoluée

On élimine les affections suivantes.

a. Connectivite

Non pas tant une sclérodermie ou une dermatopolymyosite qu'une maladie lupique au cours de laquelle peut survenir une polyarthrite.

En effet, on sait la fréquence des anticorps antinucléaires au cours de la polyarthrite rhumatoïde (25 p. 100), voire de cellules LE (5 p. 100). Par ailleurs les facteurs rhumatoïdes se rencontrent dans 20 p. 100 des LED.Pourront être utiles au diagnostic de LED: la biopsie cutanée en peau saine couverte à la recherche de dépôts d'immunoglobulines et de complément à la jonction dermoépidermique (50 p. 100 des cas). Enfin l'hypocomplémentémie, lorsqu'elle existe, est habituellement le fait de la maladie lupique.

b. Syndrome de Sjögren

Il peut survenir en l'absence de polyarthrite rhumatoïde.

c. Rhumatisme psoriasique

Il peut simuler en tous points une polyarthrite rhumatoïde; on y pensera devant :

• le caractère moins symétrique de l'atteinte articulaire;
• l'atteinte, sinon exclusive, du moins précoce, des articulations interphalangiennes distales
• 1surtout la découverte de signes cutanés de psoriasis, parfois oubliés car anciens ou cantonnés aux sièges d'élection (cuir chevelu, coudes, genoux, ombilic, sillon interfessier ou rétroauriculaire, ongles) ; I'atteinte articulaire peut précéder les signes cutanés.

d. Manifestations périphériques d 'une spondylarthrite ankylosante

• Il s'agit habituellement d'un homme jeune. L'interrogatoire retrouve les douleurs rachidiennes et sacro-iliaques, l'existence possible d'un iritis. La prédominance des manifestations périphériques doit faire chercher une autre étiologie: syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter, psoriasis, entérocolopathie (Crohn et rectocolite hémorragique).
• Tous ces rhumatismes inflammatoires avec atteinte axiale surviennent sur un terrain génétique particulier : 85 % des malades sont porteurs de l'antigène d'histocompatibilité HLA-B27.

4. Autres diagnostics différentiels

Deux diagnostics ne doivent pas être oubliés :

• la pseudopolyarthrite rhizomélique devant une polyarthrite débutant aux ceintures chez un sujet âgé: I'association à une maladie de Horton fait courir un risque oculaire qui nécessite un traitement urgent
• l'ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique de Pierre Marie devant une " polyarthrite " acromélique : l'hippocratisme digital doit orienter et mener à la radiographie pulmonaire qui révèle habituellement un cancer pulmonaire.

Un diagnostic est exceptionnel: le rhumatisme de l'hypogammaglobulinémie de type variable à révélation tardive de l'adulte. Doivent y faire penser les antécédents d'épisodes infectieux à répétition. Ces sujets n'ont pas de facteurs rhumatoïdes.

EVOLUTION ET PRONOSTIC

A. Evolution générale

• La maladie rhumatoïde est une affection chronique dont la progression est le plus souvent régulière, sans rémission: l'inflammation gagne toutes les jointures, aboutissant à une impotence douloureuse plus ou moins importante.
• Parfois l'évolution se fait par poussées successives, sans facteur déclenchant, laissant des séquelles fonctionnelles croissantes.
• Rarement la polyarthrite s'éteint totalement.
• Les causes de rémission spontanée sont la grossesse, l'ictère, l'hémiplégie.

B. Pronostic

• Les formes à début aigu seraient de meilleur pronostic.
• Il en serait peut-être de même pour les formes à début tardif.
• La précocité des érosions osseuses au contraire laisse présager une évolution fonctionnelle défavorable.
• L'atteinte de la hanche est fonctionnellement grave chez les sujets jeunes.
• La forte séropositivité et la présence d'anticorps antinucléaires accompagnent les formes sévères, avec souvent manifestations extraarticulaires.
• Le décès est le fait des complications de décubitus, plus rarement des complications neurologiques (compression du bulbe et de la moelle cervicale), mais aussi d'une insuffisance rénale, de cancers et parfois des complications iatrogènes (infections, perforation d'ulcère, accident cardiovasculaire). Les polyarthrites rhumatoïdes ont une espérance de vie réduite de 10 ans par rapport la population générale.

PRINCIPES DU TRAITEMENT

La prise en charge d'une polyarthrite rhumatoïde repose sur deux types de traitements généraux habituellement utilisés en association :

• les anti-inflammatoires, qui visent à maîtriser les phénomènes inflammatoires articulaires; leur action est purement suspensive ; la récidive survient dès l'arrêt du traitement ;
• les traitements dits de fond, qui tentent d'agir sur le génie évolutif de la maladie rhumatoïde.

L'étiologie de l'affection étant toujours inconnue, ces traitements restent imparfaits.

A. Traitements généraux

En période évolutive le repos physique et moral est indispensable.

1. Anti inflammatoires

a. Non stéroidiens (AINS)

• On peut utiliser l'acide acétylsalicylique à la dose maximale tolérée: entre 3 et 4 g/24 h répartis dans la journée.
• En cas d'intolérance digestive ou autre, les anti-inflammatoires non stéroidiens ayant une activité anti-Cox1 peuvent prendre le relais des dérivés salicylés : dérivés indoliques surtout (indométacine, sulindac) et propioniques (kétoprofène, ibuprofène, naproxen, flurbiprofène), diclofénac, etc ..
• L'association aux salicylés est déconseillée
• Les effets secondaires sont surtout digestifs et l'ulcère gastroduodénal en poussé reste une contre-indication à respecter
• L'avènement très proche d'AINS anti-Cox2 exclusifs sera peut-être d'un apport utile chez les malades intolérants aux anti-Cox1 prédominants.

b. Stéroidiens

Les corticostéroïdes sont très efficaces sur les manifestations inflammatoires générales et articulaires mais exposent à long terme à des effets secondaires graves :

• diabète
• HTA
• ostéoporose, myopathie
• infection, tuberculose
• troubles psychiques
• ulcère digestif (pour certains).

C'est dire les précautions d'emploi qu'il faut prendre :

• ne pas les utiliser de première intention chez les sujets jeunes, préférer d'abord les anti-inflammatoires non stéroïdiens;
• ne pas dépasser la dose de 0,15 mg/kg/24 h de prednisone (sauf complication viscérale grave: certains préconisent les assauts cortisoniques: 1 g de Solumédrol® IV sur 3 h, 3 jours de suite) ; en effet ce traitement une fois débuté est habituellement définitif, le sevrage ne pouvant se faire que très progressivement devant une polyarthrite éteinte ;
• une surveillance régulière est indispensable (TA, glycémie, radio des poumons)
• une prévention systématique de l'ostéoporose cortisonique.

Ils s'associent sans inconvénient aux anti-inflammatoirés non stéroõdiens.

2. Traitements de fond

Ils sont associés aux traitements anti-inflammatoires.

a. Antimalariques

• A la dose de 400 mg/24 h, l'hydroxychloroquine (Plaquenil®) (2 cp/j) est un traitement de fond efficace dans les polyarthrites modérées.
• Les antimalariques exposent à des accidents d'intolérance digestive, mais surtout oculaire (rétinite) qui imposent une surveillance ophtalmologique biannuelle et un électrorétinogramme tous les deux ans.

b. La Salazopyrine®

Elle s'utilise per os à la dose de 2 à 3 g/jour (4 à 6 cp). Elle expose à des intolérances digestives (nausées), hépatiques (hapatite cytolytique), hématologique (agranulocytose, thrombopénie) à dépister par une surveillance mensuelle. Son emploi sera précédé d'une recherche d'un déficit en G6PD qui la contrindiquerait.

c. Methotrexate (Novatrex®)

S'utilise per os à la posologie initiale de 7,5 mg un jour par semaine. Cette posologie peut être mensuellement augmentée, jusqu'à 15 à 20 mg en cas d'effet incomplet, voire utilisée par voie IM avant d'en abandonner l'usage. En effet, c'est aujourd'hui le produit qui a le meilleur taux de maintenance. Ce taux traduit à la fois l'efficacité et la tolérance. Les intolérances sont avant tout hépatiques (hépatite cytolytique voire fibrose ou cirrhose hépatique) et hématologiques. Avant traitement, on demandera des transaminases et une radiographie pulmonaire. On surveillera les transaminases 2 fois par mois au début, puis mensuellement ainsi que la numération formule sanguine. Une adjonction d'acide folique (dose pour dose) diminuerait la toxicité. Une contraception efficace est indispensable (risque tératogène).

d. Sels d'Or

Le seul dérivé disponible par voie parentérale en France est l'aurothiomalate (Allochrysine®).

Il s'utilise par voie IM :

• à la dose de 0,05 à 0,10 g par injection une fois par semaine jusqu'à une dose totale de 1,20 g
• puis :
• soit en traitement d'entretien à la même dose, mais une fois par mois ou toutes les trois semaines
• soit, après un repos de quelques mois, en nouvelle cure hebdomadaire.

Une surveillance attentive est indispensable car les sels d'or exposent à des accidents cutanés (valeur prédictive d'un prurit), rénaux (recherche de protéinurie avant chaque injection) et hématologiques (numération formule sanguine mensuelle avec numération plaquettaire).

Une forme orale de sels d'or (Ridauran®) est disponible. A la dose de 6 mg/24 h, son efficacité est nulle et nous en déconseillons l'emploi.

 e. Dérivés thiolés (Trolovol® et Acadione®)

Ils s'utilisent par voie orale.

• A la dose progressivement croissante de 300 mg puis 600 mg/24 h, la D-pénicillamine, ou Trolovol®, constitue un traitement de fond d'efficacité comparable aux sels d'or.
• Comme ces derniers, elle expose à des accidents multiples, d'où une surveillance régulière : rénale (protéinurie tous les mois), sanguine (NFS mensuelle avec numération plaquettaire), cutanée, musculaire É
• La Thiopronine ou Acadione® s'utilise per os à la dose de 4 ou 6 cp/j. Elle comporte les mêmes effets secondaires, donc la même surveillance.

f. Leflunomide (Arava®) s'utilise par voie orale, à la dose initiale de 100 mg/j les trois premiers jours, puis 20 mg/jour tous les jours. Son efficacité est comparable à celle du méthotrexate. Les effets secondaires principaux sont la cytolyse hépatique (précoce), l'HTA, parfois une alopécie et un amaigrissement important. La surveillance impose de doser SGOT et SGPT tous les 15 jours. Une contraception efficace est indispensable.

g. Autres traitements de fond

• La ciclosporine A (Neoral®) s'utilise à la posologie initiale de 3 mg/kg/j avec augmentation mensuelle par palliers de 0,5 mg/kg/j sans jamais dépasser 5 mg/kg/j. Une surveillance de la TA (risque d'HTA) et de la créatininémie toutes les deux semaines au début est nécessaire pour adapter (diminution de 25 %) la posologie à la tolérance.
• Les immunosuppresseurs, cytolytiques alkylants, cyclophosphamide ou chlorambucil, furent longtemps employés mais exposent à des effets secondaires immédiats d'hypoplasie et tardifs oncogènes (leucémies). Leur emploi est à réserver aux formes mettant en jeu le pronostic vital et rebelles aux autres thérapeutiques (vascularites nécrosantes). On leur préfère actuellement l'azathioprine (3 mg/kg/j).
• Drogues ciblées : elles résultent des connaissances sur la physiopathologie de la synovite rhumatoïde. On utilise les anti-TNFalpha et les anti-IL1
  • Anti-TNFalpha : on dispose du récepteur soluble du TNFalpha (Enbrel®) qui s'utilise sous-cutané à la dose de 25 mg deux fois par semaine et des anticorps monoclonaux anti-TNFalpha (Remicade® ou Infliximab en perfusion IV toutes les 8 semaines à 3 mg/kg/perfusion après une période d'attaque de 3 perfusions à S0, S2 et S6) et le D2E7 ou Adalimumab à 40 mg sous cutané tous les 15 jours.
  • Anti-IL1 : on dispose de l'inhibiteur naturel ou IL1-Ra (Kineret®) 100 mg sous cutanés tous les jours.

Ces drogues ciblées ont un effet suspensif et prédisposent aux infections notamment tuberculeuse pour les anticorps monoclonaux anti-TNFalpha.

Mises à part les drogues ciblées qui agissent souvent dès la première perfusion, tous ces traitements de fond n'agissent qu'après un mois et demi à trois mois. Leur effet se dissipe dans les trois mois qui suivent la cessation de leur utilisation. Le méthotrexate et les drogues ciblées actuelles ont un effet purement suspensif.

B. Traitement locaux

Les traitements locaux sont un complément indispensable aux mesures générales.

1. Synoviorthèses

a. Acide osmique

Il est à réserver aux grosses articulations. Son utilisation est actuellement remise an cause pour des raisons de sécurité microbiologique.

b. Isotopiques

Chez les sujets plus âgés et/ou pour les petites articulations

c. Cortisoniques

Grâce aux dérivés modernes d'action prolongée, ils permettent souvent de réduire une inflammation localisée résistant aux traitements généraux.

2. Physiothérapie

a. Plâtres de repos

Ils peuvent limites les déformations

b. Autorééducation

Elle sera entreprise en dehors des périodes inflammatoires

c. Ergothérapie

Elle permet d'entretenir une certaine agilité manuelle.

3. Mesures orthopédiques

a. Synovectomies (parfois sous arthroscopie)

Elles sont source d'enraidissement. Elles ont été en partie supplantées par les synoviorthèses. Les indications se limitent au poignet et parfois aux métacarpophalangiennes.

b. Ténosynovectomies

Elles voient au contraire leurs indications se confirmer pour éviter les accidents de rupture tendineuse

c. Chirurgie de la main et de l'avant-pied

Elle fait appel aux interventions de réalignement avec un bon effet fonctionnel et antalgique. La résection de la tête cubitale permet d'éviter les ruptures tendineuses. Elle est actuellement supplantée par les interventions de réaxation stabilisation du poignet.

d. Arthroplasties de hanche, voire de genou

Elles permettent de rendre leur autonomie à des malades parvenus à un stade d'invalidité majeure

e. Chirurgie du rachis cervical (C1 C2)

S'adresse aux luxations, verticales ou antéropostérieures, compliquées de signes neurologiques. Il s'agit d'arthrodèse.