Service de Rhumatologie Professeur Olivier MEYER Cours DCEM3

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Pathologie de l'appareil locomoteur - rhumatologie DCEM3
Internat n° 329

Introduction

• La panartérite noueuse (ou périartérite noueuse) ou maladie de Kussmaul-Meier est le prototype des vascularites nécrosantes systémiques
• C'est une vascularite des artères de moyen calibre de cause inconnue
• On individualise cependant dans ce groupe les panartérites noueuses liées au virus de l'hépatite B, le syndrome de Churg-Strauss, la polyangéite microscopique (MPA)
• Affection grave spontanément, elle est diagnostiquée sur des critères précis.
• Des critères pronostiques ont permis des progrès thérapeutiques et une amélioration de la survie

Diagnostic positif

I - Forme typique

Le diagnostic repose sur un groupement de signes cliniques diversément associés. Cependant, le tableau le plus classique est celui d'une multinévrite avec altération de l'état général.

A. Clinique

1. Signes généraux
C'est habituellement un tableau d'altération de l'état général fébrile (2/3 des cas). Un temps isolé, il s'associe souvent à un des signes secondaires parmi les suivants.

2. Atteinte musculaire
Myalgies intenses, diffuses (parfois focales), amyotrophiantes avec "fonte musculaire" et élévation variable des enzymes musculaires (CPK).

3. Atteinte neurologique
Classique multinévrite distale ou polynévrite : neuropathie axonale, précoce, inaugurale dans 10 % des cas, présente chez deux tiers des malades. A début brutal ou rapide, l'atteinte est sensitivo-motrice, l'extension se fait par poussées successives. La régression est lente en 6 à 18 mois. Les atteintes centrales sont rares (formes graves) : épilepsie, syndrome focal, méningite, par artérite cérébrale ou par rupture d'anévrisme.

PAN : paralysie radiale

4. Atteinte articulaire
Arthralgies ou arthrites vraies, migratrices, épargnant les ceintures, touchant les grosses articulations périphériques.

5. Atteinte cutanée
Les lésions caractéristiques sont les nodules (sur les trajets vasculaires), mais on décrit aussi des ulcérations cutanées, des gangrènes distales, un livedo reticularis ou racemosa : 50 % des patients au moins ont une atteinte cutanée. Elle traduit l'atteinte anatomique des artères de moyen calibre. L'atteinte des capillaires et des artérioles doit faire discuter le diagnostic de polyangéite microscopique qui doit être distinguée actuellement de la PAN classique (voir plus loin). Il s'agit alors d'un purpura infiltré, de papules, d'urticaire (trisymptôme de Gougerot).

PAN : livedo réticulaire	PAN : gangrène distale digitale

PAN : Anévrysme intra-rénal d'artère de moyen calibre	PAN : nodule sous-cutané

6. Atteinte pulmonaire
Asthme (15 % des cas) : grave et corticodépendant. Les autres atteintes (25 % des cas) sont représentées par des épanchement pleuraux et des infiltrats interstitiels éosinophiliques. Ces manifestations se voient plus dans le sydnrome de Churg et Strauss.

7. Appareil uro-génital
Atteintes rénales : non pas les glomérulopathies (20 % des cas) rapidement progressives avec insuffisance rénale et parfois syndrome néphrotique (5 % des cas), qui sont le fait de la PAN microscopique, mais néphropathies vasculaires (20 % des cas), avec oligo-anurie et hypertension artérielle (HTA) sévère. Les risques de la ponction-biopsie rénale sont grands : rupture rénale et hémorragie par lésion anévrismale. Des lésions urétérales sont possibles (sténoses) mais rares. L'orchite (aseptique, fébrile avec altération de l'état général) est un des signes classiques de découverte de la panartérite noueuse, elle est fréquente dans les formes liées au virus de l'hépatite B (HBV).

8. Appreil cardiovasculaire
Atteinte cardiaque dans 40 % des cas. C'est une myocardite sans angor, d'évolution rapide avec troubles du rythme, hypertrophie ventriculaire gauche, blocs de branche, évoluant vers l'insuffisance cardiaque et aggravée par l'hypertension artérielle. Les péricardites sont rares. L'hypertension artérielle est fréquente, précoce dans 40 % des cas. Elle persiste en règle après guérison avec son évolution propre. Les atteintes artérielles distales aboutissent à des gangrènes.

9. Appareil digestif
Douleurs abdominales dans 25 à 60 % des cas : lésions ischémiques conduisant à des infarctus ou des perforations. Des hémorragies cataclysmiques s'observent après rupture d'anévrisme. Il n'existe pas de parallélisme anatomo-clinique.

10. Atteintes rares
Citons : infarctus osseux et périostites des os longs, sclérite et décollement de rétine, rupture splénique, sinusites, atteintes mammaires.

B. Biologie

Il n'y a pas de critère biologique formel. On note :

• un syndrome inflammatoire (élevation de la vitesse de sédimentation, de la protéine réactive (CRP), de la fibrine) ; son absence fait rechercher une cryoglobulinémie (la vitesse de sédimentation reste normale dans 5 à 10 % des cas).
• une hyperleucocytose avec polynucléose neutrophile peut se rencontrer ; une hyperéosinophilie est présente dans 30 % des cas. Il n'y a pas de facteurs antinucléaires (FAN), les cryoglobulines (rares, moins de 5 % des cas) s'accompagnent d'une hypocomplémentémie et de complexes immuns circulants
• des anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires (ANCA) de type p (périphérique) détectés par immunofluorescence indirecte sur frottis de polynucléaires et typés en ELISA comme anti-myéloperoxydase, sont habituellement absents sauf chez 15 % des panartérites noueuses classiques (leur fréquence est plus élevée au cours du syndrome de Churg-Strauss 60 %).

Anticorps anticytoplasme de polynucléaires neutrophiles de type périnucléaire (ANCA-P) anti-MPO (myélopéroxydase) au cours d'une PAN microscopique

• La sérologie HBS était positive dans 40 % des séries anciennes ; cette fréquence est en diminution (7 % à partir de 1996 grâce à la couverture vaccinale).

C. Electromyogramme

De stimulation et de détection avec étude des vitesse de conduction, il objective une neuropathie axonale et guide la biopsie.

D. Artériographie

Ses indications sont une suspicion d'atteinte abdominale ou rénale, une indication de ponction-biopsie rénale (qui est récusée en présence d'anévrisme), un échec des autres méthodes d'investigations. Présence de multiples microanévrismes (1 à 5 mm de diamètre) bien visibles au temps artériolaire (car ils sont parenchymateux).Une artériographie normale n'élimine pas le diagnostic.

E. Histologie

C'est l'examen essentiel. Idéalement il faut prélever en zone malade. Le site biopsié est orienté par l'examen clinique et les résultats de l'électromyogramme. Sinon, il faut prélever un fragment de vaisseau distal. La biopsie neuromusculaire distale est plus rentable (au prix de séquelles sensitives) que la biopsie musculaire proximale à l'éveugle. Les biopsies peuvent aussi s'orienter selon la pathologie d'organe (peau, rein ...). Il est parfois nécessaire d'épuiser tout le bloc : les lésions sont segmentaires. La lésion élémentaire est la panvascularite avec nécrose fibrinoïde.

PAN : Biopsie musculaire : panartérite inflammatoire avec nécrose fibrinoïde et infiltrat périvasculaire d'artère de moyen calibre

• Périartérite : histologiquement, l'inflammation semble localisée à l'adventice, "noueuse" car présence de nodules (palpables) sur les vaisseaux correspondant à une lésion inflammatoire ou à un anévrisme
• Topographie : lésions segmentaires intéressant des artères de moyen calibre avec une prédilection pour les bifurcations.
• La média est le siège d'une nécrose fibrinoïde (vascularite nécrosante) constituée d'un matériel anhiste éosinophile homogène, formé d'exsudat protéique, associée à une destruction de la limitante élastique interne (vascularite nécrosante). L'intima est oedématiée, un infiltrat cellulaire est présent (initialement à polynucléaires puis lymphoplasmocytaire). Il n'y a pas de cellules géantes. L'évolution se fait vers l'obturation artérielle et l'infarcissement des tissus d'aval.
• Plusieurs stades histologiques peuvent coexister en fonction du stade évolutif ou de l'efficacité et de la précocité des traitements : lésion précoce avec granulome inflammatoire et nécrose fibrinoïde, lésion cicatricielle avec disparition de la nécrose et évolution du granulome vers la fibrose, stade séquellaire avec fibrose fixée.
• La lésion tissulaire est un infarctus blanc (peau, viscères, muscle, nerf, rein ...).

F. Critères diagnostiques de PAN classique

Plusieurs types de critères diagnostiques ou de classification sont à la disposition du praticien pour aboutir au diagnostic de panartérite noueuse.

Critères de Guillevin (le diagnostic nécessire la présence d'au moins 5 critères)

• Altération de l'état général
• Fièvre
• Multinévrite
• Asthme grave récent
• Cardiomyopathie primitive
• Purpura infiltré et (ou) nodules sous-cutanés
• Polyarthrite
• Myalgies
• Artériopathie distale
• Orchite non infectieuse
• Néphropathie vasculaire et (ou) glomérulaire
• Crises douloureuses abdominales
• Hypertension artérielle
• Accident neurologique central
• Syndrome inflammatoire

Critères de l'American College of Rheumatology (ACR 1990) : critères dits de "classification" ; la présence nécessaire de 3 critères permet de classer avec une bonne sensibilité (82 %) et une bonne spécificité (86 %) un sujet suspect de vascularite. On remarque l'imprécision du critère histologique qui autorise des erreurs par excès

• Amaigrissement de plus de 4 kg
• Livedo reticularis
• Douleur et (ou) sensibilité testiculaire
• Myalgies diffuses, faiblesse musculaire
• Mono- ou polyneuropathie
• Pression diastolique > 90 mmHg
• Insuffisance rénale (urée > 400 mg/l, créatininémie > 12 mg/l)
• Marqueurs sériques de l'hépatite B (Ag HBs ou Ac anti-HBc)
• Anomalies artériographiques (anévrismes, occlusions ...)
• Biopsie d'une paroi d'artère de petit ou de moyen calibre montrant la présence de polynucléaires.

G. Evolution et pronostic de la PAN classique

Plusieurs modes évolutifs se rencontrent : formes suraiguës rebelles d'emblée au traitement (5 %), formes aiguës ("coup de tonnerre dans un ciel serein"), contrôlées par le traitement et évoluant avec ou sans séquelle, en moyenne sur 2 ans (c'est le cas des PAN liées au virus HBV), formes à évolution prolongée avec risques de séquelles et de décès tardif, rares formes cutanées pures. Le risque de rechute est faible, contrairement à la forme dite "polyangéite microscopique". Même si la panartérite noueuse reste une affection grave, toutes n'ont pas le même pronostic.

Un score pronostique de 5 manifestations (five factor score : FFS) a été établi pouvant guider les indications thérapeutiques : la présence de plus de 1 item définit une forme sévère de mauvais pronostic vital :

• Protéinurie > 1 g/j
• Insuffisance rénale (créatininémie > 140 micromoles/l)
• Atteinte digestive (douleurs abdominales sévères)
• Cardiomyopathie
• Atteinte neurologique centrale.

II. Formes cliniques

1. Angéite de Churg-Strauss

Elle est caractérisée par un asthme grave et une atteinte extrapulmonaire ; le malade (terrain atopique) présente souvent une rhinite chronique avec polypose nasale évoluant en quelques années vers un asthme grave corticodépendant. Apparaissent ensuite une hyperéosinophilie puis des signes extrapulmonaires associant syndrome de Loëffler et vascularite systémique.

L'histologie de l'angéite de Churg-Strauss est faite de granulomes périartériels faits de cellules épithélioïdes et cellules géantes, et d'une nécrose fibrinoïde de la paroi des artères de moyen calibre, mais aussi des artérioles et des capillaires. Les ANCA de type P sont fréquents au cours de l'angéite de Churg-Strauss (60 % des cas).

En dehors de ces éléments, et en pratique, la distinction entre panartérite noueuse et artérite de Churg-Strauss semble spéculative ; le traitement, la réponse au traitement, les critères de pronostic et la survie à long terme sont identiques dans les deux groupes. Les rechutes sont plus fréquentes dans ce syndrome, l'asthme persiste souvent.

2. Panartérites noueuses liées au virus de l'hépatite B (10 % des cas)

Ces formes ont plus souvent une hypertension artérielle, une orchite et des signes digestifs et moins souvent un asthme. Les sérologies virales sont insuffisantes. Il est nécessaire de rechercher l'ADN viral dans le sang. Les thérapeutiques antivirales destinées à obtenir la séroconversion sont indiquées dans cette forme.

3. Panartérite noueuse et autres virus

Des observations de panartérites noueuses ont été rapportées au cours de l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH). Des cas de panartérites noueuses contemporaines d'une primo-infection par le parvovirus B19 ont été rapportés.

4. Formes limitées

Citons les rares formes cutanées pures chroniques et les rares formes de découverte fortuite (pièce de cholécystectomie, hystérectomie ...) à surveiller simplement.

5. Formes associées

Rares associations panartérite noueuse et dermatomyosites, panartérite noueuse et Horton, panartérite noueuse et cancers (hémopathies et tumeurs solides)...

6. Formes de l'enfant

Il faut distinguer les véritables panartérites noueuses "juvéniles" le plus souvent post-streptococciques (et souvent cutanées pures) du syndrome de Kawasaki qui représente une forme clinique très particulière de vascularite systémique (pseudo-panartérite noueuse) du nourrisson, dominé par le risque coronaire.

Les critères suivantes permettent le diagnostic : syndrome de Kawasaki : critères de Kato (le diagnostic nécessite la présence d'au moins 4 critères principaux)

Signes principaux :

• Fièvre depuis au moins 8 jours insensible aux antibiotiques
• Conjonctivite
• Exanthème polymorphe du tronc (ni croûtes ni vésicules)
• Atteinte buccale (lèvres rouges et sèches, langue framboisée, érythème buccal diffus)
• Atteinte cutanée (érythème palmoplantaire, doigts boudinés, oedème cutané induré)
• Polyadénopathie non suppurative

Critères accessoires :

• Diarrhée
• Atteinte cardiovasculaire (galop, souffle ...)
• Protéinurie, leucocyturie
• Syndrome inflammatoire
• Arthralgies
• Méningite aseptique
• Subictère et (ou) cytolyse.

7. Polyangéite microscopique

La microscopic polyangiitis (MPA) est une entité d'isolement récent au sein des vascularites systémiques nécrosantes.Selon la classification de Chapel-Hill la différence principale entre panartérite noueuse et microscopic polyangiitis est la présence dans celle-ci d'une atteinte des "microvaisseaux" et d'une glomérulonéphrite proliférative à croissants (absentes dans la PAN). Il peut exister, associée aux lésions précédentes, une atteinte des vaisseaux de moyen calibre.Cette définition réduit la panartérite noueuse classique à une affection très rare.

La MPA se caractérise cliniquement par une atteinte cutanée à type de purpura nécrotique, atteinte rénale glomérulaire avec insuffisance rénale rapidement progressive, une atteinte pulmonaire (hémoptysies, infiltrats traduisant une hémorragie intraalvéolaire) et plus rarement articulaire, digestive et oculaire. L'évolution est récidivante et souvent sévère (syndrome pneumo-rénal).

Biologiquement il existe des ANCA de type P, antimyéloperoxidase.

Critères de Chapel-Hill (1993) de micro-PAN

• Présence d'une atteinte des petits vaisseaux (artérioles, veinules et capillaires) spécifique de la polyangéite microscopique (une atteinte des vaisseaux de plus grosse taille est possible et n'élimine pas le diagnostic)
• Atteinte fréquente des vaisseaux pulmonaires
• Atteinte rénale : glomérulonéphrite rapidement progressive
• Présence d'ANCA (par opposition à la panartérite noueuse "classique" dépourvue d'ANCA).

Micro-PAN

Diagnostic différentiel

De la panartérite noueuse

1. Vascularite de la polyarthite rhumatoïde

Il s'agit d'une polyarthrite rhumatoïde dite maligne. Cette forme survient chez des polyarthrites rhumatoïdes anciennes, très séropositives, nodulaires avec signes extra-articulaires. C'est un tableau de vascularite nécrosante aiguë, avec gangrènes distales, multinévrites et peu d'atteinte rénale. Il existe volontiers une hypocomplémentémie de consommation (cryoglobuline type III ou complexes immuns).

2. Granulomatose de Wegener

Angéite nécrosante granulomateuse des voies aériennes supérieures (ORL), du poumon (granulome ulcéro-nécrosant lymphoplasmocytaire et giganto-cellulaire) et du rein avec glomérulonéphrite segmentaire et focale. L'histologie est faite de nécrose extravasculaire riche en polynucléaires avec de rares cellules géantes, (sans cellule épithélioïde), avec une angéite nécrosante aiguë circonférentielle des petits vaisseaux (artérioles, veinules, capillaires).

La maladie s'associe de façon caractéristique aux ANCA de type C (classique) en immunofluorescence indirecte, typés anti-protéinase 3 en ELISA. Il existe plusieurs formes de l'affection : généralisées, incomplète ou localisée (ORL). Le pronostic des formes systémiques est spontanément fatal (syndrome pneumo-rénal) et impose le recours aux médicaments immunosuppresseurs. L'évolution est souvent récidivante.

Maladie de Wegener : nodule pulmonaire excavé	Maladie de Wegener : anticorps anti-cytoplasme de polynucléaires neutrophiles de type classique (ANCA-C) anti-PR3 (protéinase 3)

3. Angéite isolée du système nerveux central

Impose d'éliminer au préalable une localisation cérébrale d'une autre vascularite systémique. Le diagnostic repose sur la PL et l'artériographie, parfois la biopsie méningée.

4. Purpura de Schoenlein-Henoch (ou purpura rhumatoïde)

Vascularite diapédétique inflammatoire des petits vaisseaux, constituée d'un infiltrat périvasculaire à polynucléaires (parfois pycnotiques) de lymphocytes et d'histiocytes, des plages de nécroses fibrinoïdes peuvent être vues. Une origine infectieuse est fortement suspectée. Le tableau clinique est fait d'une altération fébrile de l'état général, d'un purpura pétéchial bilatéral et symétrique, de signes articulaires (arthrites vraies) dans 50 % des cas, des signes digestifs (30 %) à type de crises douloureuses abdominales (avec parfois méléna), des signes rénaux (inconstants) faisant toute la gravité de l'affection (glomérulonéphrite diffuse ou segmentaire et focale avec dépôts d'IgA).

Micro-PAN : purpura pétéchial évoquant une atteinte des microvaisseaux

5. Vascularite des cryoglobulinémies

Vascularites des petits vaisseaux par dépôts de complexes immuns, associées à la présence d'une cryoglobulinémie. Cliniquement, les atteintes cutanées et rénales sont au premier plan. Le virus de l'hépatite C (HCV) est à l'origine de la presque totalité des cryoglobulinémies mixtes (type II et III) dites autrefois "idiopathiques".

Du syndrome de Churg et Strauss

1. Syndrome hyperéosinophilique

Résulte d'un syndrome myéloprolifératif. Cette affection systémique redoutable par l'hyperéosinophilie chronique pseudotumorale qui la caractérise ne comporte jamais de granulome ni de vascularite nécrosante.

Syndrome de Churg et Strauss : infiltrats pulmonaires accompagnant un asthme hyperéosinophilique

2. Maladie de Carrington-Liebow

Pneumopathie chronique à éosinophiles sans vascularite.

3. Granulomatose lymphomatoïde de Liebow

Infiltrat angiocentrique et angio-destructeur apparenté à un lymphome.