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Adhésion
2007 (année
civile) |
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J'adhère à l'association nationale et à la délégation locale et je recevrai les quatre revues de l'année en cours (Adhésion 25 ou 28€ + revue 21€) |
Adhésion |
46€ |
.................... |
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Pour être inscrit dans un 2ème département, je verse un supplément |
Adhésion |
14€ |
.................... |
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Adhésion sans la revue |
Adhésion |
25€ |
.................... |
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Je
désire la revue seule (sans adhésion)
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Abonnement
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35€
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....................
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Revue adressée hors de France |
J'ajoute |
8€ |
.................... |
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Don
à l'association |
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Pour
l'association nationale
Pour mon département : |
.................... |
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TOTAL
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....................€ | |||
| M - Mme - Mlle ** | Nom : | |||
| Déjà inscrit - Nouvel inscrit ** | Prénom : | |||
| Profession : | ||||
| 2ème
nom dans le cas d'une adhésion couple : M - Mme - Mlle ** |
Nom : |
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| Profession : | Prénom : | |||
| Tél : | Adresse : | |||
| Fax : | Code postal : | |||
| E-mail : | Ville : | |||
| Département d'affiliation choisi : | Votre adresse dans ce département : | |||
| 2ème département d'affiliation éventuellement : | ||||
| J'ai connu l'association par : | ||||
| Date | Signature | |||
J'envoie ce formulaire imprimé* et complété, accompagné d'un chèque à l'ordre de Maisons Paysannes de France : 8 passage des Deux Soeurs, 75009 Paris. |
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Conformément à l'article 27 de la loi Informatique et Libertés, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification des données vous concernant dont nous sommes les seuls destinataires |
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